二、中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变简称“中浆”，又称复发性中心性视网膜脉络膜炎，是眼科一种较为常见的疾病，病变发生的部位主要局限于黄斑区，临床多见于中青年男性，常是单眼发病，亦有健眼先后发病者，且易反复发作，也有时为双眼同时发病。本病致病原因为多方面，如精神过度紧张、用眼疲劳过度、饮酒过度、失眠等，容易导致毛细血管痉挛，局部脉络膜的渗出液积聚在视网膜下，以致本病的发生。中医称为“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视赤如白”、“视惑证”等。并认为本病是由于长期饮食欠佳，生化资源缺乏，故人体阴津日益衰弱，表现水液代谢失调，随着病情发展，势必阴伤及阳、胃气衰弱、脾阳不振，则形成脾胃虚弱证。如患者波及肝肾，肝肾阴虚上犯于目亦能发生黄斑区水肿，严重者可出现黄斑区周围小片状出血。张景岳说：“凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水乃至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目。”又“诸湿肿满，皆属于脾”。所以眼底黄斑区水肿的形成与肺脾肾三脏功能障碍有关，但与脾气失调关系更为密切。脾主运化，如脾失健运，不能升清降浊，输布津液，水湿内停，上泛于目；或痰湿困阻中焦，湿热蕴蒸，蒙蔽清窍而发为“中浆”。
【临床应用】
庞氏 以参苓白术散加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变32例，患者中双眼发病12例，单眼发病20例。
【治疗方法】治疗宜健脾渗湿，和胃通络为主。采用参苓白术散加减。
【药物组成】党参、白术、炒山药、茯苓、焦神曲各10g，车前子12g、砂仁、木香 2g、炙甘草3g、白蔻6g。水煎服，1剂/日，每次200ml。
此外，应用针刺治疗本病，对于提高视力，促进眼底黄斑区水肿吸收，改善视功能尤为重要。
选用主穴：承泣。配穴：太阳、风池、上星、百会、攒竹。手法平补平泻，每次留针30~40分钟，1次/日，12次为1个疗程。
【结果】视力恢复1.0以上，黄斑区水肿渗出物吸收者32只眼；视力恢复到0.6以上，黄斑区渗出物减少者8只眼；治疗前后视力无进步者4只眼，总有效率95%。
陈氏 以参苓白术散治疗中心性脉络膜视网膜病变30例。
【治疗方法】以参苓白术散为主进行加减。
【基本方药组成】太子参、茯苓、白术、炙甘草、山药各100g，扁豆、陈皮、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁各20g。上药研细末，冲服，1日2次，1次10g。
1剂药物为1月的药量。病情重者每天可服3次。
【加减】眼底(黄斑区)水肿甚者加泽泻、车前子；渗出较重吸收缓慢者选加当归、桃仁、红花、赤芍；恢复期眼底渗出难以消退者加昆布、海藻、五味子。
【结果】痊愈21例，好转8例，无效1例。总有效率96.67%。
沈氏 以参苓白术散治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变68例，并与对照组32例形成对比，全部68例患者经临床检查确诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
【治疗】对照组采用复方丹参片，维脑路通片，ATP片，维生素E胶丸，维生素C片等血管扩张剂和神经营养药治疗。2周为1个疗程，治疗2~6个疗程。治疗组采用中药参苓白术散加减治疗，每日1剂，水煎服，早晚各服1次。2周为1个疗程，共服1~6个疗程。
【基本药物为】党参15g，黄芪15g，茯苓15g，白术15g，陈皮10g，淮山药15g，薏苡仁30g，莲子15g，砂仁(后下)10g，桔梗10g，甘草6g。
【加减】黄斑区水肿明显者加猪苓、泽泻、桂枝；黄斑区以渗出为主者加姜夏、川贝、夏枯草、丹参；黄斑区水肿消退，渗出物基本吸收，黄斑色素紊乱者加枸杞子、女贞子、菟丝子、茺蔚子、熟地、丹参、当归；如舌苔黄腻，脉濡数等湿蕴化热明显者，去党参、黄芪，加黄连、黄柏。
【结果】治疗组治愈率77.5%，总有效率100%，对照组治愈率44.44%，总有效率为8.33%。两组患者治疗结果经统计学分析，治疗组治愈率优于对照组。
赵红 以参苓白术散治疗“中浆”56例，单眼发病45例，双眼发病11例。全部病例均符合《眼科诊断学》(宋振英主编)的西医诊断标准。
【治疗】所有病例均停用其他药物，全部使用中药辨证治疗。
【治法】健脾利湿，化痰散瘀，方用参苓白术散加减。
【主要药物组成】党参20g，黄芪20g，白术15g，薏苡仁30g，当归20g，葛根20g，丹参20g，牡丹皮20g，陈皮15g，车前子30g，茯苓30g，香附15g，甘草6g。
以上药物每日1剂，水煎后分早晚两次温服。10天为1个疗程。
【结果】痊愈44例，有效9例，无效3例。总有效率为94.6%。
【病案举例】
1、患者，男，32岁，1995年7月10日来诊。
【主诉】右眼视物变形、变色10余天，
【检查】远视力为右眼0.25，左眼1.0，
【眼底检查】右眼黄斑区可见黄褐色渗出物及水肿反射轮，中心窝反射不见。左眼底小瞳下未见异常。
【诊断】右眼中心性视网膜脉络膜病变，胃纳欠佳，口不干，二便正常，脉沉细。
【治则】健脾渗湿，和胃通络。
【方药】参苓白术散加减。
【组成】党参、白术、焦神曲各10g、炒山药15g、茯苓、车前子12g、砂仁、木香各2g，陈皮、炙甘草各3g、白蔻6g，
水煎服，1剂/日。1995年7月17日复诊，检查远视力：右眼0.5，左眼1.0，眼底黄斑区水肿较前吸收，继服前方20剂，视力恢复至1.0，随访1年未复发。
【按】《内经》云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”脾胃虚弱一则无以充养目窍，二则脾虚湿滞，湿邪上犯目窍致眼部渗出物增多，故治疗以参苓白术散健脾益气、和胃渗湿则诸症悉除。
2、赵某，女，42岁，会计。于1997年6月就诊，病历号970836。
【主诉】患“中浆”两年余，经用抗菌素类、激素类、血管扩张类药物治疗症状减轻，但多次复发。近一月来，因工作繁忙病情再次复发，服用上述药物治疗，症状不减，遂来我院要求中药治疗。
【现症】视力下降，视物变形，乏力，面色萎黄，食后脘闷不舒，便溏，日2次，舌淡、苔白、脉细。
【查】视力右眼0.4，左眼0.6；双眼前节(-)；视野正常；眼底示：视盘边界清，形圆，血管走向正常，黄斑区水肿，有灰白色点状渗出，中心凹光反射消失。
【诊断】为视瞻昏渺(脾胃虚弱、清窍失养型)。治宜健脾益气，方用参苓白术散
太子参、白术、甘草、茯苓、山药各100g，莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗各20g，白扁豆25g。
上药共为细末，日服两次，冲服，每次10g。1月后病人复诊，诉视物清晰，诸症减轻。查视力右眼0.8，左眼1.0，继服上方。两月后病人再诊，查视力右眼1.2，左眼1.2。
【眼底示】双眼视盘边界清，形圆，血管走向正常，黄斑区水肿消失，反光点可见，黄斑区周围有少量散在陈旧粟粒状渗出物。病人精神佳，无任何不适，病情痊愈。1年后随访病情未再复发。
【按】“中浆”黄斑部属脾，多由内伤致病。《内经》曰：“饮食劳倦即伤脾,”脾胃为后天之本，气血生化之源，眼受五脏六腑之精气，始能视万物，而其精气均是脾胃所化生。所以《兰室秘藏》云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”神光赖精气心血之滋养，方能明视万物，若为饮食劳倦所伤，致中焦虚弱，气血无以化生，则清阳不升，目窍失于温养，遂使神光晦暗或绝灭。
参苓白术散是一首健脾益气、和胃渗湿、生津保肺的常用方剂。方中太子参、山药、莲子肉以益气健脾和胃为主；辅以白术、茯苓、薏苡仁、扁豆，渗湿健脾、利水消肿；佐以炙甘草益气和中，砂仁和胃醒脾，理气宽胸；更以桔梗为使，用以载药上行，宣肺理气，借肺之布精而养全身。诸药合用，补其虚，除其湿，行其滞，调其气。两和脾胃，则气血之源得以生化，而清窍养，故目疾愈也。
3、李某，男，29岁，1989年4月6日就诊。5天前，因劳累过度，视力下降，视物变形，形体较胖，纳差，便稀日3~4次，四肢倦息，少气无力，前来我院就诊。
【查视力】左眼1.0；右眼0.2。双眼外观正常，眼底，患眼黄斑区呈明显水肿环，可见黄白色点状渗出物，中心凹光反射消失。六脉细弱，舌质淡红、苔中部较厚，脉证合参，病机则为脾失健运，湿邪内阻，精气不能上呈所致，治疗宜益气健脾利湿，方用参苓白术散加减
太子参15g，山药20g，云苓20g，薏苡仁30g，扁豆20g，莲子肉15g，桔梗12g，砂仁15g，甘草6g，泽泻12g，车前子15g。
连服6剂后，患眼视力达0.6，大便每日2次，便稠，但仍不成形，气力不增，患者平日腰酸膝软。因而续服上方加怀牛膝、川断、枸杞子、菟丝子以温阳补肾，服药24 剂，查患眼视力1.2，查患眼底黄斑区水肿环及黄白色点状渗出物吸收，气力增加，胃纳较好，大便日1次，为了方便服药，把上药制成散剂，又服月余，随访3年未复发，患眼视力保持在1.2以上。
【按】患者纳差，便稀日3~4次，四肢倦怠，少气无力，为一派脾胃虚弱之症。此为脾失健运，湿邪内阻所致。脾失健运，精气不能上呈故见视力下降，视物变形。故治疗以参苓白术散加减，益气健脾利湿，收效良好。
4、程某，男，32岁，工人，1992年12月4日前来我院就诊。右眼视昏，眼前黑影月余。患者1个月前左眼视力突然下降，眼前黑影，在某院诊为“中浆病”，住院治疗月余，疗效不佳，前来我院就诊。
现左眼视物不清，外观正常，纳差便溏，舌质淡红、苔厚，脉濡弱。
【查视力】右眼1.2，左眼0.3；眼底，患眼视乳头边界清，血管走向正常，黄斑区水肿，伴有黄色点状渗出物，中心凹光反射消失。
脉证合参诊为“中浆病”。病机则为脾虚湿盛所致。
治宜健脾利湿，补养元气，方用参苓白术散加味
太子参15g，云苓20g，白术15g，甘草6g，薏苡仁30g，泽泻15g，车前子15g(另包)，山药20g，莲子15g，砂仁12g，炮姜10，川芍12g，红花6g。
连续服药40余剂，视力1.5，大便较正常，查眼底黄斑区水肿消失，中心凹光反射存在，后又服“香砂六君子丸”以巩固疗效。随访2年无复发。
【按】“目赖气血之滋养，方能明视万物”，若中焦脾胃虚弱，气血无以化生，则清阳不升，目窍失于温养，脾虚则健运失职，湿邪内运，上犯于目可见视力突然下降，眼前黑影等症。治疗应培补中土，化湿利浊，故用参苓白术散健脾益气，药证合参，收效较好。
参考文献
[1]陈亚敏.参苓白术散的临床应用、河北中医，1993，18(3):460
[2]庞荣，参苓白术散加减治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变32例.邯郸医学高等专科学校学报，2002，15(1):33
[3]陈亚敏，杨新天，参苓白术散治疗中心性视网膜脉络膜病变30例，四川中医，2004，22(9):85
[4]沈丽珍，金忠平，参苓白术散治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变68例，时珍国医国药，2001，12(7):631~632
[5]赵红.参苓白术散加减治疗中心性浆液性视网膜脉络膜炎56例.中医研究，2000，13(2):40
[6]沈秀云，史艳峰，陈亚敏、参苓白术散加减治愈中浆病两例，江西中医药，1994，25(4):117
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